ziekteverzuimaanvraag internet

naam van bedrijf
 
contactpersoon
 
adres
 
Postcode en vestigingsplaats
 
Wat is uw bedrijfsactiviteit
 
E-mail adres
 
Hoeveel medewerkers heeft uw bedrijf in dienst?


   10 of minder medewerkers
 
   meer als 10 medewerkers
 
Had uw bedrijf voor 1 januari 2005 werknemers in dienst?


   Ja, heb medewerkers gehad voor 1 januari 2005
 
   Nee, geen medewerkers voor januari 2005
 
Indien Ja. Wat was het verzuimpercentage in 2004?


   minder als 3%
 
   tussen de 3% en 9%
 
   meer als 9%
 
Gegevens werknemers

Wat is de leeftijd van de werknemers. U dient aan te geven het aantal werknemers in de leeftijdsklasse. De directeur grootaandeelhouder dient buiten beschouwing gelaten te worden.


leeftijd 16-20
 
leeftijd 21-25
 
leeftijd 26-30
 
leeftijd 31-35
 
leeftijd 36-40
 
leeftijd 41-45
 
leeftijd 46-50
 
leeftijd 51-55
 
leeftijd 56-60
 
leeftijd 61-65
 
Werkzaamheden werknemers ?

aantal Aministratief
 
aantal reizend
 
aantal commercieel
 
aantal handarbeid
 
Wat is de totale bruto loonsom?
 
(Bijvoorbeeld 12 maal maandsalaris en 8% vakantiegeld)

Welk percentage wilt u het eerste jaar verzekeren?

Het eerste jaar maximaal 100%. Het tweede jaar is maximaal 70%. U kunt meerdere keuze maken.


   70%
 
   80%
 
   90%
 
   100%
 
U kunt tevens keuze maken voor het aantal wachtdagen. In de offerte zullen diverse mogelijkheden worden aangeboden.

Toelichting

Een opgave van een ziekteverzuimrapportage 2004 is in de meeste gevallen noodzakelijk. Deze kunt u per fax aanbieden op faxnummer 036-5369918 met vermelding van de bedrijfsnaam.


eventuele toelichting
 


pemba aanvraag internet