aanvraag ongevallen
aanvraag ongevallenverzekering
Voornaam
Achternaam
adres
postcode
plaats
telefoonnummer
geboortedatum
beroep
E-mail
Verzekering
ingangsdatum verzekering
verzekerde
Gezin
een persoon
Gewenste dekking
combinatie 1
Bij overlijden € 5.000,- Bij blijvende invaliditeit € 20.000,- Uitkering bij 100% invaliditeit € 70.000,-
combinatie 2
Bij overlijden € 5.000,- Bij blijvende invaliditeit € 30.000,- Uitkering bij 100% invaliditeit € 105.000,-
combinatie 3
Bij overlijden € 5.000,- Bij blijvende invaliditeit € 40.000,- Uitkering bij 100% invaliditeit € 140.000,-
combinatie 4
Bij overlijden € 5.000,- Bij blijvende invaliditeit € 50.000,- Uitkering bij 100% invaliditeit € 175.000,-
Begunstiging
De standaardregeling houdt in dat in geval van overlijden de uitkering gaat naar de wettelijke erfgenamen van de getroffen verzekerde. Bij blijvende invaliditeit gaat de uitkering, in geval van een gezinsverzekering of als alleen de kinderen zijn verzekerd, naar de verzekeringsnemer. Is alleen een (volwassen) persoon verzekerd, dan gaat de uitkering naar de verzekerde zelf. Als een andere regeling is gewenst, kan dat bij toelichting worden aangegeven.
premiebetaling
per jaar
per half jaar
uw rekeningnummer
eventuele toelichting
ongevallenverzekering
